Ситуационная мигрень

Собирая анамнез у больного мигренью, врач постепенно проясняет для себя картину заболевания. В первые же минуты общения с больным может выясниться, что он страдает периодической мигренью, подчиняющейся врожденному внутреннему ритму независимо от образа жизни; или что приступы вызываются одним или несколькими провоцирующими факторами.

Вся информация на данной странице представлена в полном соответствии с миссией нашей организации АНО"Аритм". Мы созданы для того, чтобы развивать информационные технологии помощи инвалидам и маломобильным гражданам. Представленная информация помогает инвалидам и маломобильным гражданам жить с их недугами, а также способствует профилактике заболеваний, могущих привести к инвалидности.

Сталкиваясь с больными этой группы, приходишь к мысли о том, что существует какая то привычная ситуация, «запускающая» приступы, какой то стимул – внутренний или внешний, физиологический или психологический. Представляется, что лишь меньшая часть таких больных страдает от приступов, вызываемых внутренними физиологическими стимулами. К этой категории можно отнести больных, с самого раннего детства страдающих чрезвычайно частыми приступами классической мигрени или изолированными мигренозными аурами; семейный анамнез таких больных нередко отягощен указаниями на классическую мигрень у большинства родственников.

Для таких редких больных (в моей практике их было не больше полудюжины) характерна, по видимому, некая врожденная церебральная нестабильность или раздражительность, аналогичные таковым при идиопатической эпилепсии. Больные с непрекращающимися приступами мигренозной невралгии без обычного кластерного рисунка также скорее всего являются жертвами внутреннего физиологического механизма, подобного механизму формирования тика, но с периферической локализацией. Возможно, этот механизм сходен с механизмом возникновения невралгии тройничного нерва. У некоторых больных можно выявить важное влияние внешних физиологических стимулов (например, прием резерпина или гормональных препаратов, хроническое употребление алкоголя или амфетаминов, повышенную чувствительность к температуре окружающей среды или свету и т. д.) и исключить ситуационную причину.

Такая возможность учитывается врачами, и они прислушиваются к рассказам пациентов, но при этом врач всегда имеет в виду, что огромное большинство больных, страдающих непрекращающимися приступами мигрени без ремиссий, не являются жертвами физиологических стимулов или повышенной чувствительности, но попадают в ловушку патологической эмоциональной «связи» того или иного типа, и именно это, должен заподозрить врач, является движущей силой мигрени у подобных больных. Иногда эмоциональные стрессы, бурные реакции, конфликты и т. д. видны, что называется, невооруженным глазом и их существование и значимость для возникновения мигрени очевидны как для врача, так и для больного. У других больных эмоциональный субстрат может быть скрыт, и его выявление (если считать выявление необходимым для успешного лечения) может занять очень много времени и отнять массу душевных и физических сил как у врача, так и у больного.

Определенная часть больных (возможно, их число наиболее велико среди лиц, страдающих привычной мигренью) и многие врачи с сомнением воспринимают или вообще отрицают факт, что мигрень может быть психосоматическим заболеванием, и тратят массу сил на поиск физиологической этиологии и на подбор фармакологического лечения. Врачи, готовые допустить психосоматический характер мигрени, изучают состояние своих пациентов двумя способами. Первый метод заключается в исследовании личностных черт больного и в изучении его образа жизни, насколько это возможно в рамках обычной медицинской практики; по необходимости такие методы позволяют получить относительно поверхностную картину заболевания, но их преимущество заключается в том, что с их помощью можно обследовать много больных (классической в этом отношении является работа Вольфа, исследовавшего 46 больных мигренью).

Второй метод – это психоаналитическое исследование; такое исследование возможно только в тех случаях, когда есть время на длительный и тщательный анализ; в этом случае больной подвергается весьма глубокому изучению, но недостаток метода – малое число больных, охваченных наблюдением (пример тому классические работы Фромм Рейхман). Эти две группы исследователей говорят на разных языках, поэтому их результаты трудно сравнивать между собой. Более того, психоневрологи и психоаналитики исследуют разные аспекты эмоционального бытия больного; первые – совокупность черт сознающей себя личности, а вторые – неосознаваемые и часто глубоко скрытые эмоциональные движения души. Тем не менее мнения большинства исследователей относительно типов больных и типов эмоционального состояния, часто сочетающихся с привычной мигренью, в значительной степени совпадают. Вольф (1963) подробнее всех своих предшественников выделил основные черты «мигреноидной личности». Вольф рисует больного мигренью как амбициозного, успешного, склонного к перфекционизму, ригидного, любящего порядок осторожного и предусмотрительного человека, эмоционально сдержанного, но подверженного эмоциональным вспышкам и нервным срывам, принимающим косвенную, соматическую форму. Фромм Рейхман (1937) тоже приходит к вполне определенному выводу: мигрень, утверждает она, есть физическое выражение бессознательной враждебности к осознанно любимому человеку.

Мой метод исследования ближе к методу Вольфа. Мне удалось опросить много сотен больных с мигренью. В ряде случаев (включая представленные в этой главе) мне приходилось наблюдать больных дважды в месяц в течение длительного периода времени, что позволило мне вникнуть в проблемы, о которых невозможно узнать во время единственного посещения и даже после полудюжины посещений. К сожалению, я не обладаю достаточной квалификацией для психоанализа и выявления глубинных, подсознательных процессов в психике моих пациентов.

В начале моей практической деятельности с больными мигренью, вооруженный знакомством с новинками литературы на эту тему, я старался рассмотреть в каждом больном с привычной мигренью вольфовский стереотип «мигреноидной личности» или двойственность и подавленную враждебность Фромм Рейхман. Но постепенно я пришел к выводу, что ни одно из этих обобщений не относится к большинству моих больных. Напротив, больные были так разнообразны в своих эмоциональных нарушениях, что я отчаялся уложить их в какую то одну категорию – для этого приходилось играть роль Прокруста.

Есть убедительные доказательства существования определенных хронических эмоциональных особенностей большинства больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Александер и Френч, 1948), но трудно провести аналогию между таким психосоматическим расстройством, как язва, и привычной мигренью. Представляется, напротив, что мигрень призвана служить логическим завершением разрядки бесконечно разнообразных эмоциональных проблем. Так же как сама мигрень может принимать самые разнообразные формы, так и каждый случай нагружен самыми разнообразными пусковыми эмоциями. Мигрень, собственно говоря, является самой распространенной психосоматической реакцией именно в силу своей многогранности.

Мы пришли к выводу, что большинство больных, страдающих без ремиссий очень частыми и тяжелыми приступами мигрени, у которой нет очевидной внешней причины, реагируют на хронические трудные, невыносимые или даже пугающие жизненные ситуации. У таких больных мы можем наблюдать или угадывать сильные эмоциональные стрессы или потребности, которые и являются движущей силой рецидивирующих мигренозных приступов. Мигрень только такого типа, и никакого иного, можем мы с полным правом назвать психосоматическим заболеванием. Эта болезнь являет собой (если воспользоваться замечательной фразой Борхеса) «очевидное отчаяние и тайное облегчение». В одной из историй болезни мы отметили чередование мигрени с другой формой соматического облегчения – повторными травмами, – и мы можем представить доказательства чередования или замещения мигрени повторными незначительными вирусными инфекциями (простудой, острыми респираторными заболеваниями, герпесом и т. д.), аллергическими явлениями, которые, очевидно, тоже играют свою роль в сохранении эмоционального равновесия.

Мы полагаем, что мигрень можно рассматривать как выражение эмоционального стресса и дистресса множества различных типов и что невозможно отнести всех пациентов к стереотипной категории одержимой «мигреноидной личности» или отыскать у них всех признаки подавленной хронической ярости и враждебности. Нельзя также утверждать, будто все больные привычной мигренью «невротики» (если не считать того, что невроз – это широко распространенное человеческое страдание), ибо во многих случаях – мы рассмотрим этот предмет подробнее в главе 13 – мигрень может замещать невротическую структуру, создавая альтернативу невротическому отчаянию и облегчению. Страсть к выявлению какого то одного фактора в патогенезе мигрени привела многих ученых к неоправданным экстраполяциям, к необоснованным выводам из полученных данных, к таким, например, утверждениям: мигрень возникает вследствие нарушений микроциркуляции (Сикутери); мигрень возникает вследствие гипоксии в активных областях головного мозга (Вольф); мигрень возникает при изменениях концентрации серотонина в крови и т. д.

Поиск единственного причинного фактора – фактора X – имеет шансы на успех в тех случаях, когда изучаемое событие имеет фиксированную форму и вызывается фиксированными детерминантами. Но сущность мигрени, как мы уже убедились, заключается в разнообразии ее форм и в разнообразии обстоятельств и условий, в которых она может возникнуть. Следовательно, несмотря на то, что один тип мигрени может сочетаться с фактором X, а другой – с фактором Y, с первого же взгляда представляется невозможным определить, что все приступы мигрени имеют одну и ту же этиологию.

Но здесь мы сталкиваемся с более фундаментальной проблемой, проистекающей из того факта, что мигрень не может считаться событием в нервной системе, происходящим спонтанно и без причины: приступ не может рассматриваться в отрыве от своих причин и следствий. В то же время физиологическое объяснение не может просветить нас относительно причин мигрени или относительно ее важности, как реакции или элемента поведения. Таким образом, логическое противоречие заключается в самом вопросе: в чем причина мигрени? Ибо мы требуем не одного объяснения или нескольких однотипных объяснений, но объяснений нескольких типов, каждый из которых имеет свою логику.