Эпидемиология мигрени

Многие больные считают, что мигрень возникает спонтанно и без причины. В научном плане такой взгляд ведет к абсурду, в эмоциональном – к фатализму, в терапевтическом – к бессилию. Мы должны принять, что у всех приступов мигрени существуют реальные и выявляемые детерминанты, каким бы трудным ни было их выявление.

Вся информация на данной странице представлена в полном соответствии с миссией нашей организации АНО"Аритм". Мы созданы для того, чтобы развивать информационные технологии помощи инвалидам и маломобильным гражданам. Представленная информация помогает инвалидам и маломобильным гражданам жить с их недугами, а также способствует профилактике заболеваний, могущих привести к инвалидности.

Число причинных факторов, или детерминантов, мигрени почти бесконечно; мало того, они могут сочетаться в самых разнообразных комбинациях. Мы можем упростить обсуждение, как это сделал Виллис три века назад, разграничив предрасполагающие, возбуждающие и дополнительные причины мигрени. Среди этих причин Виллис различал следующие детерминанты:

«Плохая или слабая конституция частей… иногда врожденная и наследственная… раздражение в каких то отдаленных членах или внутренних органах… перемены погоды и состояния атмосферы, длительное пребывание на солнце и под луной, сильные страсти и погрешности в диете…»

Мы не в состоянии точно предсказать возникновение мигрени, но наша неспособность сделать это говорит лишь об ограниченности наших знаний. Можно с почти полной уверенностью утверждать, что если выполняются условия a, b, c, d … и т. д., то у больного неизбежно будет мигрень, но мы крайне редко обладаем знанием всех важных в этом отношении факторов. Таким образом, мы вынуждены изъясняться языком предрасположенностей и вероятностей. Глава 6 посвящена обсуждению предрасполагающих к мигрени факторов, насколько они могут быть определены на основе клинического наблюдения. В главе 7 мы обсудим «идиопатическую» мигрень, приступы которой возникают периодически или через нерегулярные временные интервалы вне зависимости от внешних условий и обстоятельств; определяющими, возбуждающими факторами в таких случаях мы должны считать какие то внутренние причины, имеющие отношение к врожденной, периодически наступающей неустойчивости нервной системы. В главе 8 мы рассмотрим множество внешних факторов – физических, физиологических и эмоциональных, – которые могут вызывать приступы мигрени у предрасположенных к ней пациентов: такие факторы часто имеют отчетливое и недвусмысленное отношение к возникновению каждого приступа. В главе 9 мы исследуем самую важную дополнительную причину мигрени – подавленные эмоциональные потребности и стресс, которые могут сделать предрасположенного к мигрени человека жертвой частых повторяющихся приступов.

Предрасположенность к мигрени

Мы привыкли думать, что любой частный ответ является либо заученным, либо врожденным, что является причиной ошибок в суждениях о таких вещах… Является ли ответ унаследованным или приобретенным? Ответ: ни тем, ни другим. Да или Нет – источник заблуждения.

Хебб

Если мы говорим, что некий имярек – эпилептик, то, утверждая это, имеем в виду две вещи: у него бывают припадки и он предрасположен к этим припадкам. Последнее считается врожденным качеством; мы можем обозначить эту унаследованную наклонность предрасположенностью к эпилепсии, конституциональным диатезом. Далее, можно думать, что его предрасположенность является не только наследственной, но и неизменной («эпилептик – всегда эпилептик»). В результате мы предписываем ему пожизненно соблюдать осторожность, принимать лекарства, не водить машину и т. д. Коррелятом этих допущений может стать выявление патогномонических «признаков» эпилептической конституции – эпилептических «стигм».

Эти предположения – исторически весьма древние – лишь отчасти подкрепляются доступными объективными данными; содержащееся в ней зерно истины обесценивается личными склонностями и предпочтениями. Подобные же утверждения можно слышать и относительно «предрасположенности к шизофрении», и оно должно быть – и было – подвергнуто тщательному и скрупулезному анализу. Эти два примера могут послужить введением в предмет предрасположенности к мигрени. Эта предрасположенность, если отбросить уничижительные полутона, характерные для мнений о предрасположенности к эпилепсии или шизофрении, раскроется перед нами в еще большей сложности.

Идея о предрасположенности к мигрени основывается на трех группах данных: первое, и самое главное, – это результаты исследований семейной распространенности мигрени и, кроме того, результаты изучения патогномоничных признаков мигренозного диатеза, а также выявление субстратных «факторов» или «черт» в популяциях людей, страдающих мигренями и предрасположенностью к ним. Основное допущение, естественно, заключается в том, что мигрень является четко очерченным заболеванием, аналогичным, например, серповидно клеточной анемии, которая развивается у людей, имеющих серповидные эритроциты, и только у них, при наличии определенных условий.

Общая частота мигрени

Головная боль – самая частая причина, приводящая пациентов к врачам, а мигрень – самое частое функциональное расстройство, поражающее таких больных. Статистические данные доступны только для мигренозной головной боли (цефалгической мигрени). Данные варьируют от 5 до 20 процентов от общей популяции. Бэйлит (1933) из 3000 обследованных им больных обнаружил цефалгическую мигрень у 9,3 процента. Леннокс и Леннокс (1960) нашли, что мигренозной головной болью страдают 6,3 процента обследованных ими студентов медиков, медицинских сестер и больных, не страдающих эпилепсией. Фиц Хью (1940) считает, что мигренью страдают 22 процента общей популяции. В монографии Вольфа обсуждаются и другие данные.

Необходимо сделать общий обзор, касающийся приведенных данных. Сами условия обследования исключают многие категории больных и многие типы мигрени, например, в статистику не включаются больные, забывающие о нечастых приступах, больные со слабыми и недиагностированными приступами, и в большой части больные, страдающие эквивалентами мигрени и изолированными мигренозными аурами и по этой причине выпадающие из статистической системы отсчета. Мы можем с достаточным основанием утверждать, что значительное меньшинство, а именно одна десятая общей популяции, страдает отчетливо распознаваемой распространенной цефалгической мигренью. Можно предположить, что, кроме того, многие больные страдают редкими и слабо выраженными приступами мигрени, изолированными мигренозными аурами и эквивалентами мигрени. Некоторые формы мигрени, как представляется, встречаются намного реже. Установлено, что классической мигренью страдает не более одного процента лиц в общей популяции (возможно, эта цифра занижена). Еще реже встречается мигренозная невралгия, а гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень – это эксклюзивная редкость. Очень многим практикующим врачам за все время своей профессиональной деятельности ни разу не пришлось встретить такого больного.

Семейная и наследственная природа мигрени

Давно известно, и не без основания, что мигрень имеет отчетливо выраженную тенденцию с большей частотой, чем в общей популяции, встречаться в некоторых семьях. Этот факт подтверждается множеством клинических и статистических исследований. Доктор Леннокс (1941), наблюдавший крупную популяцию больных мигренью (с головной болью), отметил, что 61 процент больных указывал на то, что их родители тоже страдали мигренью, в то время как в контрольной группе мигренью страдали близкие родственники только одиннадцати процентов обследованных. Фридман установил, что у 65 процентов больных мигренью, страдающих головной болью на фоне приступов, имеются указания на мигрень в семейном анамнезе. Факт семейного характера распространенности мигрени не вызывает сомнений; хуже обстоит дело с интерпретацией этого факта.

Самое смелое и сложное из сравнительных статистических исследований было проведено Гуделлом, Левонтином и Вольфом (1954). Эти ученые выбрали для исследования 119 человек с «сильными головными болями, неоднократно рецидивировавшими в течение многих лет», и подвергли их тщательному обследованию, обращая при этом особое внимание на частоту головной боли у членов их семей (для целей исследования не делали разницы между классической и простой мигренью). При сравнительном изучении состояния здоровья детей в семьях, члены которых страдали мигренью, было установлено, что в семьях, где ни один из родителей не страдает мигренью, у их детей мигрень наблюдается в 28,6 процента; в случаях, когда мигренью болеет один из родителей, число больных мигренью детей достигает 44,2 процента, а в тех случаях, когда мигренью страдают оба родителя, у детей она встречается в 69,2 процента случаев. Гуделл и др., сравнив ожидаемую частоту с наблюдаемой у 832 детей, пришли к выводу, что «существует менее одного шанса на тысячу, что такое отклонение (от ожидаемой частоты) могло бы произойти, если бы верным оказалось предположение о том, что наследственность не играет никакой роли в частоте поражения… Более того, было бы разумным предположить, что мигрень возникает под влиянием рецессивного гена с пенетрантностью около 70 процентов».

Нам приходится считать этот вывод подозрительным и даже абсурдным, несмотря на тщательность и изящество, с которым было выполнено исследование. В выводах содержатся по меньшей мере три сомнительных допущения. Первое относится к выбору объектов исследования, второе касается однородности изучаемой популяции, и третье, самое главное, касается неизбежной двусмысленности интерпретации, характерной для такого рода исследований. Во первых, изучали исключительно больных с тяжелыми, часто рецидивирующими и длительными мигренозными головными болями, и обследование больных родственников было точно так же ограничено рамками тех же критериев. Отсюда ясно, что если принять в расчет возможность слабых или забытых приступов головной боли или если у родственников имели место эквиваленты мигрени или изолированные ауры, то были бы получены совершенно иные данные о частоте. Во вторых, было предположено – без всякого обоснования, – что рассматриваемая популяция является генетически однородной в отношении мигрени, то есть что для целей исследования достаточно полагать, будто мигрени всех типов – будь то классическая, простая или иная – генетически эквивалентны.

В третьих, и это самое важное, семейная распространенность не является доказательством наследственной природы заболевания. Семья – это не только источник генов, но и окружающая среда, обладающая огромным влиянием . Гуделл и соавторы отчетливо осознают эти ограничения, но не принимают их всерьез. Однако их следует принимать со всей серьезностью, ибо есть доказательства того (и это будет показано в следующих главах), что мигренозные реакции быстро усваиваются, заучиваются и воспроизводятся в семейном окружении. Строгое генетическое исследование должно подкреплять выводы относительно отпрысков страдающих мигренью родителей, определением частоты мигрени у приемных детей таких родителей, а также данными о частоте мигрени у однояйцовых близнецов, разлученных после рождения. Только такой строгий метод адекватен для различения влияния «природы» и «воспитания» на такую сложную и многогранно детерминированную реакцию, как мигрень. Без такого контроля статистическое исследование мигрени (как и шизофрении) может лишь претендовать на количественное уточнение давно известных сведений о том, что мигрень чаще встречается в некоторых семьях. Статистические исследования такого рода не могут установить генетическую основу, кроме как высказать элементарное (и по сути невероятное) предположение о существовании единичного гена с неполной пенетрантностью. Если свести к минимуму погрешности отбора исследуемого контингента и вариабельность симптоматики, а также изучать особенно редкие формы мигрени, то можно с большей долей уверенности констатировать наследственный характер заболевания. Так, например, классическая мигрень встречается в десять раз реже, чем простая, тем не менее у нее более отчетливо выражен семейный характер распространения. Гемиплегическая мигрень, которую невозможно пропустить или забыть и которая всегда проявляется одинаковым образом и чрезвычайно редко встречается в общей популяции, всегда обнаруживается как строго семейное страдание (Уитти, 1953) .

Этот вопрос не является только академическим, но имеет большую практическую важность, ибо если больной считает, что «обречен» на пожизненное страдание, а его лечащий врач разделяет такой фаталистический взгляд, то это резко снижает эффективность лечебных мероприятий. Леннок и Леннок, обычно проявляющие больше благоразумия, пишут: «Люди, страдающие мигренью, должны дважды подумать, прежде чем вступить в брак с человеком либо страдающим мигренью, либо имеющим указания на мигрень в семейном анамнезе». Такое утверждение в свете сомнительности роли генетических факторов и важности факторов окружающей среды выглядит по меньшей мере чудовищным.

Признаки мигренозной конституции

Для цели нашего обсуждения мы объединим два других основания, на которых зиждется идея специфической предрасположенности к мигрени – клинически наблюдаемые «признаки» и экспериментально наблюдаемые «факторы», предположительно имеющие значение для диагностики мигрени. В нашем обсуждении мы лишь слегка коснемся этих признаков и факторов, а более подробно рассмотрим их позднее, когда критически разберем экспериментальные исследования предмета.

В данном контексте мы понимаем под признаком клиническую характеристику, которая проявляет тесную корреляцию со склонностью к мигрени и которая исключительно часто проявляется у большинства больных мигренью и их родственников. Некоторые из таких признаков мы будем рассматривать как интегральные составляющие мигренозной конституции. Другие признаки могут иметь случайную, но исключительно устойчивую связь со склонностью к мигрени. При этом мы во всех случаях молчаливо предполагаем, что все эти признаки имеют наследственную основу – Вольф говорит о «селекционном факторе». Вот особенно фантастический образец якобы мигренозного признака:

«Еще одно доказательство селекционного фактора, – пишет Вольф, – приводит Эрик Аск Апмарк, сделавший интересное наблюдение: из тридцати шести больных, страдавших приступами мигренозной головной боли, у девяти были втянутые соски, в то время как из 65 пациентов, не страдавших мигренью, втянутые соски были только у одного человека».

В большинстве таких наблюдений или теорий рассматривается конституционный тип – в первую очередь физические и эмоциональные характеристики, – особенно или достоверно склонный к мигрени. Так, Турен и Дрейпер (1934) говорят о «характеристическом конституциональном типе», при котором череп отличается акромегалоидными чертами, больной обладает выдающимися умственными способностями, но отстает в эмоциональном развитии. Альварес (1959) выделяет следующие характерные черты страдающих мигренью женщин:

«Маленькое, хорошо сложенное тело с твердыми грудями. Обычно такие женщины хорошо одеваются и отличаются быстротой движений. У 95 процентов очень живой ум. Такие женщины очень приятны в общении… 28 процентов таких женщин – рыжие, у многих роскошные волосы. Эти женщины до старости остаются физически привлекательными».

Греппи (1955) утверждал, что обнаружил «основание» мигрени, сочетание психофизиологических признаков, весьма характерных именно для страдающих мигренью больных:

«…Присутствует тонкость и изящество… признаки, указывающие на раннее развитие интеллекта и понятливости, критического характера и самообладания».

Это типичный образец «романтического» взгляда на мигренозную конституцию. Такие попытки многочисленных авторов – от Античности до наших дней – представить больного мигренью в таком лестном виде имеют не только исторический интерес. Такую тенденцию можно связать с тем, что большинство авторов, пишущих на эту тему, сами страдали или страдают мигренью. Как бы то ни было, такие описания выглядят разительным контрастом с традиционными отзывами об эпилептиках и эпилептической конституции со зловещими упоминаниями о наследственном «пороке» и конституциональных «стигмах».

Часто утверждают, что больной мигренью отличается особыми, мигренозными, свойствами личности. Обычно такую личность рисуют одержимой, ригидной, властной, склонной к перфекционизму и т. д. Адекватность таких утверждений можно оспорить клиническими данными, свидетельствующими о чрезвычайной вариабельности эмоционального фона у больных мигренью (см. главу 9). Это положение мы критически обсудим позднее.

Некоторые авторы утверждали, что больных мигренью, по их темпераменту, можно отнести к одной или другой из четырех категорий (при этом использовались понятия либо Гиппократа, либо Павлова). Это предположение, основанное на знакомстве с дюжиной больных мигренью, можно смело отбросить. Есть, однако, некоторые данные, свидетельствующие о том, что больных с различными типами мигрени можно отнести к различным, довольно характерным конституциональным типам, как об этом говорил еще сотню лет назад Дюбуа Реймон. Так, больные, предрасположенные к «красной» мигрени, как правило, вспыльчивы и от гнева краснеют (по Павлову, это «сильные возбудительные типы», или «симпатотоники»), в то время как другие больные, страдающие «белой» мигренью, склонны к бледности, обморокам и замедленной реакции на эмоциональные стимулы («слабый тормозной тип», или «ваготоники»). Но в целом такие обобщающие утверждения нельзя применять ко всей совокупности больных мигренью.

Другие исследователи предположили, что склонность к мигрени можно распознать по разнообразным физиологическим параметрам: особой чувствительности к пассивным движениям, теплу и седативным лекарствам (например, алкоголю и резерпину); по чрезмерно выраженным сердечно сосудистым рефлексам (например, патологической чувствительности каротидного синуса); по органическим или функциональным «расстройствам микроциркуляции»; по преобладанию медленно волновой активности на ЭЭГ; по разнообразным метаболическим или биохимическим нарушениям. Пока мы можем лишь констатировать, что ни один из этих параметров или факторов не может считаться универсальным признаком, характерным для всех типов мигрени, хотя некоторые из этих признаков могут быть присущи (в различной степени выраженности) для некоторых подгрупп страдающих мигренью больных.