Сердечная ресинхронизация: современные показания и перспективы

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) в настоящее время занимает прочные позиции в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) разного генеза.

Вся информация на данной странице представлена в полном соответствии с миссией нашей организации АНО"Аритм". Мы созданы для того, чтобы развивать информационные технологии помощи инвалидам и маломобильным гражданам. Представленная информация помогает инвалидам и маломобильным гражданам жить с их недугами, а также способствует профилактике заболеваний, могущих привести к инвалидности.

С того времени как в 1994 г. S.Cazeau впервые выполнил первую операцию по четырехкамерной стимуляции открытым доступом, а в 1998 г. J.Daubert предложил проводить левожелудочковую стимуляцию через коронарный синус, появилось огромное количество исследований, которые позволили сформулировать следующие основные показания к данной операции (по Рекомендациям Европейского общества кардиологов 2007 г.):

выраженная ХСН III–IV функционального класса (ФК);

фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не более 35%;

QRS не менее 120 мс;

синусовый ритм.

Однако лишь очень небольшая часть больных ХСН с нарушенной систолической функцией ЛЖ и расширенным QRS подходят под данные критерии. За время применения данного метода накопилось достаточно много нерешенных задач и вопросов: какова эффективность применения метода у больных с низким ФК сердечной недостаточности, с «узким» QRS и с постоянной формой мерцательной аритмии?

Проводились попытки использовать СРТ у пациентов, выходящих за рамки описанных критериев. В исследовании RETINQ использовали сердечную ресинхронизацию у пациентов с длительностью QRS 130 мс и менее. СРТ была эффективна лишь у пациентов с шириной QRS 120–130 мс. При QRS менее 120 мс использование СРТ не дало никаких результатов, что еще раз указывает на ключевую роль данных электрокардиограммы в отборе пациентов на СРТ. В 2008–2009 гг. были закончены два крупных исследования у пациентов с I–II ФК сердечной недостаточности.

В исследовании REVERSE сравнивалась эффективность СРТ по снижению смертности и частоты госпитализаций у малосимптомных пациентов. В исследование были включены 648 больных с QRS более 120 мс, ФВ менее 40% и ХСН I–II ФК по NYHA (New York Heart Association). Примерно у половины больных приборы были отключены (пациенты находились на оптимальной медикаментозной терапии и составили группу контроля). Через 1 год в исследуемой группе (с включенными СРТ), по данным эхокардиографии, отмечалось уменьшение размеров сердца, увеличение ФВ. Однако достоверных различий по числу госпитализаций и смертности не получено. После двухлетнего наблюдения в исследуемой группе по сравнению с группой контроля уже отмечено статистически значимое снижение комбинированной конечной точки «смерть или первая госпитализация» (11,2% против 24%, p=0,003; см. рисунок).

В исследовании MADIT CRT сравнивали пациентов с ИКД и СРТ-Д [12]. В исследование вошли 1820 пациентов с ФВ ЛЖ менее 30%, QRSболее 130 мс, ХСН I–II ФК по NYHA. У больных с СРТ-Д показано значимое снижение комбинированной точки частоты случаев смерти и госпитализации в связи с ХСН. Применение СРТ-Д по сравнению с ИКД привело к снижению риска декомпенсации сердечной недостаточности на 41%. Также в этой группе выявлено уменьшение размеров сердца и увеличение ФВ ЛЖ по сравнению с группой ИКД. Кроме того, исследование показало, что эффективность применения СРТ была выше у пациентов с QRS более 150 мс и блокадой левой ножки пучка Гиса.

На основании этих исследований осенью 2010 г. были внесены изменения в рекомендации по использованию ресинхронизирующей терапии у больных ХСН. В настоящее время имплантировать ресинхронизирующие устройства дополнительно рекомендуется в следующих случаях:

• при ХСН II ФК;

• с QRS более 150 мс;

• с ФВ менее 35%.

Пациентам с I ФК сердечной недостаточности проведение СРТ не рекомендуется в связи с отсутствием достаточного количества подобных больных. При длительности QRS менее 150 мс у пациентов с I–II ФК ХСН эффективность сердечной ресинхронизации оказалась незначительной.

Вопрос о возможности использования СРТ у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий изучен недостаточно. В большинстве крупных исследований такие пациенты не участвовали.

В исследовании MUSTIC AF показано, что у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии СРТ эффективна, но в меньшей степени, чем у больных с синусовым ритмом. В исследовании PAVE доказана эффективность СРТ у пациентов с мерцательной аритмией и наличием показаний к радио-частотной абляции предсердно-желудочкового узла ввиду невозможности контроля ритма с помощью медикаментозной терапии.

Есть данные, указывающие на то, что у пациентов с адекватным контролем частоты сердечных сокращений СРТ оказывает эффект и без абляции предсердно-желудочкового узла. Необходимым условием является навязывание желудочкового ритма более чем в 90–95%. Этот вопрос в настоящее время требует дальнейшего изучения.

Крупных рандомизированных исследований на эту тему пока не проводилось. Учитывая результаты ряда последовавших одноцентровых исследований, можно предположить, что при адекватном конт роле частоты сердечных сокращений (ЧСС) и 95–100% навязанных желудочковых комплексов пациенты с фармакологическим контролем частоты желудочкового ритма при мерцательной аритмии имеют сходный эффект от СРТ, что и пациенты с постоянной формой мерцательной аритмии и абляцией предсердно-желудочкового узла. При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС у пациентов с СРТ при постоянной форме мерцательной аритмии нужно рассматривать вопрос об абляции предсердно-желудочкового узла.

В Рекомендациях Европейского общества кардиологов 2010 г. указано, что при постоянной форме мерцательной аритмии СРТ показана:

• при III–IV ФК по NYHA;

• ФВ менее 35%;

• QRS более 130 мс.

При этом допускается как фармакологический контроль ЧСС (не менее 95% навязанных комплексов), так и абляция предсердно-желудочкового соединения (уровень доказательности С).

Заключение

Таким образом, показания к ресинхронизирующей терапии в настоящее время несколько расширились, хотя новые рекомендации весьма логично вытекают из идеи применения СРТ и опыта ее использования у больных с невысоким ФК сердечной недостаточности и с постоянной формой фибрилляции предсердий вопреки существовавшим рекомендациям. Однако остается нерешенным еще ряд задач, таких как проблема резистентности, вопрос о необходимости оптимизации межжелудочковой задержки (VV-задержки) после имплантации устройства, применение СРТ у пациентов с конфигурацией QRS, отличающейся от блокады левой ножки пучка Гиса и др.

Помимо конфигурации QRS, на эффективность СРТ влияет наличие зоны в области предполагаемого места имплантации левожелудочкового электрода (латеральные и нижние сегменты), количество рубцовой ткани и место имплантации левожелудочкового электрода. По данным исследования MADIT CRT, у пациентов с имплантируемым электродом в апикальные сегменты риск смерти в 2,6 раза выше, чем у пациентов с имплантируемым левожелудочковым электродом в базальные или средние сегменты. Дискуссия по поводу выбора оптимального места установки левожелудочко вого электрода продолжается. Проводятся исследования с постановкой двух левожелудочковых электродов, двух правожелудочковых электродов или эндокардиальной установки левожелудочкового электрода.