Патогенез, клиника, диагноз, прогноз и лечение транзиторной ишемической атаки

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера, которое нередко предшествует ишемическому инсульту.

Вся информация на данной странице представлена в полном соответствии с миссией нашей организации АНО"Аритм". Мы созданы для того, чтобы развивать информационные технологии помощи инвалидам и маломобильным гражданам. Представленная информация помогает инвалидам и маломобильным гражданам жить с их недугами, а также способствует профилактике заболеваний, могущих привести к инвалидности.

Клопидогрел, наиболее изученный препарат из группы блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов к аденозиндифосфату (АДФ), является ключевым элементом этого лечения.

Распространенность ТИА оценить сложно, потому что многие пациенты не придают преходящим кратковременным расстройствам существенного значения и не обращаются за консультацией к врачу. После перенесенной ТИА повышается риск развития не только инсульта, но и инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Например, в США в возрастной группе от 65 до 74 лет риск инсульта составляет 5–8% в год у людей, перенесших ТИА, и всего 1% при отсутствии ТИА; в течение 5 лет 60% людей, перенесших ТИА, умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время своевременная диагностика ТИА, определение прогноза возможного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, тактика ведения пациента после ТИА расцениваются как актуальные проблемы неврологии.

Патогенез

Патогенетические механизмы развития, факторы риска развития ТИА и ишемического инсульта не имеют принципиальных различий. Клинический исход острого нарушения мозгового кровообращения ишемического характера (ТИА или инсульт) определяется в основном артерией, в которой нарушен кровоток, локализацией и скоростью развития ее закупорки, состоянием коллатерального кровообращения, реологическими свойствами крови и многими другими, еще до конца не изученными факторами.

Развитие ТИА, как и ишемического инсульта, в большинстве (90–95%) случаев вызвано артериальным тромбозом или артериоартериальной эмболией (атеротромботический подтип ТИА), кардиальной эмболией церебральных артерий (кардиоэмболический подтип ТИА) либо поражением мелкой церебральной артерии на фоне возрастных изменений, артериальной гипертензии или сахарного диабета (ТИА вследствие поражения мелких церебральных артерий).

В редких (5–10%) случаях ТИА вызваны расслоением внечерепных (сонных и позвоночных) и внутричерепных церебральных артерий, фиброзно-мышечной дисплазией, артериитом, болезнью моя-моя, заболеванием крови (эритремия, тромбоцитемия, тромбоцитемическая пурпура, серповидно-клеточная анемия, лейкемия), диспротеинемией (макроглобулинемия, криоглобулинемия, множественная миелома), образованием антифосфолипидных антител (включая волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела) и другими причинами. Редкие причины чаще встречаются у пациентов, перенесших ТИА в молодом и среднем возрасте. У части пациентов не удается выявить возможную причину заболевания (ТИА неясной этиологии).

Клиническая картина

Симптомы ТИА обычно возникают внезапно и достигают максимальной степени в течение нескольких секунд или 1–2 мин, они сохраняются на протяжении 10–15 мин, значительно реже – нескольких часов. В исследовании, включившем 808 пациентов с ТИА, длительность симптомов была менее 1 ч в 60% случаев, менее 2 ч – в 71% случаев, и только у 14% пациентов она превышала 6 ч. В наблюдаемой нами группе, состоящей из 46 пациентов с ТИА, длительность симптомов менее 1 ч отмечена у 43,5%, от 1 до 3 ч – у 45,7% пациентов, более 3 ч – у 10,9% пациентов. ТИА в каротидном бассейне возникают почти в 4 раза чаще, чем в вертебробазилярном бассейне.

Симптомы ТИА разнообразны и определяются локализацией ишемии мозга в каротидном или вертебробазилярном бассейне; они соответствуют нейроваскулярным синдромам, характерным для ишемического инсульта. Часто ТИА проявляются легкими неврологическими нарушениями (онемение лица и руки, легкий гемипарез или монопарез руки), хотя возможны и выраженные расстройства (гемиплегия, тотальная афазия). Иногда наблюдается кратковременное снижение зрения на один глаз (amavrosis fugas), что обусловлено нарушением кровообращения в глазничной артерии. Наиболее часто встречаются парезы, нарушения чувствительности и речи (афазия или дизартрия), что отражают результаты нашего наблюдения.

Диагноз

В план обследования входят ангиологическое исследование (пальпация и аускультация сосудов шеи и конечностей, измерение артериального давления – АД на обеих руках), методы рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, исследования сердца (электрокардиография, эхокардиография и др.) и внечерепных и внутричерепных артерий, развернутый общий и биохимический анализы крови. Для исследования внечерепных и внутричерепных артерий используются дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография, МР-ангиография и рентгеновская КТ-ангиография. Исследование сонных артерий необходимо для выявления пациентов, которым может потребоваться хирур Патогенез, клиника, диагноз, прогноз и лечение транзиторной ишемической атаки В.А.Парфёнов, С.К.Рагимов Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 5нарушения мозгового кровообращения гическое лечение. Стеноз сонной артерии более 50% диаметра выявляется у 8–31% пациентов с ТИА [9], в наблюдаемой нами группе пациентов он обнаружен в 21,8% случаев.Диагноз ТИА часто устанавливается ретроспективно на основании анамнеза: развитие преходящих симптомов очагового поражения головного мозга у человека, имеющего факторы риска ТИА и ишемического инсульта.

В отечественной литературе к ТИА относят острые ишемические нарушения мозгового кровообращения, при которых длительность неврологических симптомов не превышала 24 ч. В иностранной литературе предложено новое определение ТИА, основанием которому послужили результаты КТ с высокой степенью разрешения и особенно МРТ в диффузионно-взвешенном режиме. Согласно этим данным в 30–50% случаев ТИА, когда полностью регрессируют неврологические нарушения, обнаруживаются стойкие очаговые повреждения – инфаркт головного мозга. Американскими ассоциациями кардиологов и неврологов, специализирующихся на инсульте (AHA/ASA), предложено новое определение ТИА – преходящее неврологическое нарушение, которое вызвано очаговой сосудистой ишемией головного мозга и не сопровождается образованием инфаркта [9]. Авторами нового определения ТИА приводится аналогия с диагнозом острого сердечного приступа (острого коронарного синдрома), который расценивается в пользу стенокардии или инфаркта миокарда на основе инструментальных и лабораторных методов исследования. Поэтому даже в тех случаях, когда при обычной МРТ или КТ головы у пациента, перенесшего ТИА, не обнаруживается инфаркт, диагноз ТИА в определенной степени сомнителен из-за высокой вероятности выявления очагового поражения головного мозга при диффузионно-взвешенной МРТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проявляющимися преходящими неврологическими нарушениями: мигренью, эпилептическим припадком, периферической вестибулопатией, транзиторной глобальной амнезией, рассеянным склерозом, опухолью мозга, гипогликемией, обмороком и др. [1–3]. Проведение КТ или МРТ головы позволяет исключить другие возможные причины преходящих неврологических нарушений (опухоль мозга, небольшое внутримозговое кровоизлияние, травматическая субдуральная гематома, рассеянный склероз, парциальная эпилепсия). В настоящее время увеличивается число пациентов, направляемых в больницу с предполагаемым диагнозом ТИА, что связано с рекомендацией экстренного направления в больницу всех пациентов, у которых подозревается ТИА, с целью выяснения причины заболевания, раннего начала лечения для профилактики ишемического инсульта и других сердечнососудистых заболеваний. В течение 1 года и 5 мес (с января 2009 г. по май 2010 г.) нами проанализированы 213 пациентов, которые поступили в неврологическое отделение 61-й больницы г. Москвы с направительным диагнозом ТИА [10]. При обследовании диагноз ТИА подтвержден только у 46 больных, у остальных 167 пациентов обнаружены другие заболевания.