Опыт проведения догоспитального тромболизиса больным синфарктом миокарда общепрофильными врачебными и фельдшерскими бригадами

Согласно международным и российским рекомендациям тромболитическая терапия (ТЛТ) остается ведущей стратегией в лечении больных с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМСПST), особенно при невозможности выполнить чрескожное коронарное вмешательство в течение 90–120 мин от начала развития симптомов, и соответствует уровню доказанности 1А.

Вся информация на данной странице представлена в полном соответствии с миссией нашей организации АНО"Аритм". Мы созданы для того, чтобы развивать информационные технологии помощи инвалидам и маломобильным гражданам. Представленная информация помогает инвалидам и маломобильным гражданам жить с их недугами, а также способствует профилактике заболеваний, могущих привести к инвалидности.

Реперфузионная ТЛТ должна быть выполнена в максимально ранние сроки развития ИМ (идеально в течение 30 мин) с целью улучшения ближайшего и отдаленного прогноза пациентов.

Поэтому особое внимание в тактике ведения больных с ИМСПST уделяется возможности проведения тромболизиса на догоспитальном этапе.

Так, по данным C.Gale и соавт., из 98 993 пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом в 228 клиник Англии и Уэльса с 1 января 2003 г. по 31 марта 2005 г., у 36% выявлен ИМСПST. Около 80% из них был проведен тромболизис либо в клинике, либо до госпитализации. Наиболее значимыми независимыми предикторами высокой выживаемости больных оказались прием ацетилсалициловой кислоты и тромболизис на догоспитальном этапе. Оба эти фактора снижали риск госпитальной летальности более чем на 50%.

Результаты S.Glickman и соавт. показали, что применение ТЛТ 3219 больным с ИМСПSTмежду январем 2007 г. и июнем 2008 г. в Северной Каролине (США) при установке времени «симптом– игла» в пределах 30 мин (34 мин в исследовании) снижает достоверно относительный риск смерти, острой сердечно-сосудистой недостаточности и инсульта на 26% [6]. Более того, по результатам исследований CAPTIM (n=840, 1997– 2000) и WEST (n=328, 2003–2005) было найдено, что ТЛТ, выполненная в пределах 2 ч от начала развития симптомов ИМ, более эффективна, чем чрескожное коронарное вмешательство, в плане снижения риска смерти в течение года после коронарного события. При сравнении реперфузионных стратегий ТЛТ снизила относительный риск смерти в течение года на 57% в сравнении с чрескожным коронарным вмешательством (2,8% против 6,9%, p=0,021, 95% доверительный интервал 0,20–0,91). При использовании ТЛТ более чем через 2 ч от начала развития ИМСПST различия влияния на прогноз изучаемых методов реперфузионной терапии не были обнаружены.

Клинический опыт

Станция скорой медицинской помощи (СМП) г. Перми с 17 июля 2008 г. до 15 марта 2011 г. обеспечила проведение ТЛТ на догоспитальном этапе 685 пациентам с ИМСПST. Для проведения догоспитального тромболизиса применялся препарат тенектеплаза (Метализе, Boehringer Ingelheim, Германия), обеспечивающий максимально быстрое введение тромболитического агента в болюсном режиме, сокращая время введения в сравнении с другими препаратами на 60–90 мин.

До мая 2009 г. ТЛТ проводилась только специализированными (кардиологическими и реанимационными) бригадами. Анализ выездной документации показал, что время от момента появления симптомов заболевания до начала проведения ТЛТ (время «симптомигла») составило в среднем 2 ч 38 мин.

Было определено, что существующая двухэтапная схема оказания догоспитальной помощи пациентам с острым коронарным синдромом (в том числе с ИМСПST) является одной из причин, приводящих к увеличению времени «симптом–игла». По нашим данным, в 87% случаев к пациентам с данной патологией первично выезжает общепрофильная бригада СМП, врач (фельдшер) которой при постановке диагноза острого коронарного синдрома вызывает «на себя» кардиологическую бригаду. Согласно расчетным показателям такая двухэтапная схема догоспитального ведения больного с ИМСПST привела к существенной задержке начала реперфузионной терапии, увеличивая время «симптомигла» в среднем от 25 до 63 мин.

Для возможности проведения больным с ИМСПST догоспитального тромболизиса врачом или фельдшером общепрофильной бригады с целью сокращения времени «симптом–игла» на городской станции СМП был внедрен метод кардиотелеметрии. С января 2009 г. при оперативном отделе станции был организован базовый центр кардиотелеметрии (БЦК), оснащенный комплексом «Аэротель Медикал Системс». К работе в БЦК в качестве врачейконсультантов были привлечены врачи-кардиологи с опытом работы на специализированных кардиологических бригадах СМП.

Все общепрофильные бригады были оснащены кардиотелеметрическими приставками для передачи электрокардиограммы (ЭКГ) в БЦК. Для общепрофильных б ригад был разработан регламент проведения ТЛТ. Согласно регламенту врач (фельдшер) общепрофильной бригады, заподозрив острую коронарную патологию, передавал ЭКГ в БЦК. Получив заключение врача-консультанта о наличии у пациента ИМСПST, врач (фельдшер) общепрофильной бригады заполнял «Реперфузионную карту» и совместно с врачом-консультантом БЦК решал вопрос о проведении ТЛТ. При отсутствии противопоказаний врачом (фельдшером) проводился тромболизис, после чего вызывалась специализированная бригада для продолжения лечения и госпитализации пациента.

С 10 мая 2009 г. по 15 марта 2011 г. общепрофильными бригадами ТЛТ была проведена 66 пациентам с ИМСПST. В 49 случаях ТЛТ проводилась общепрофильными врачебными бригадами, в 17 случаях – фельдшерскими бригадами.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности усовершенствованной двухэтапной схемы применения догоспитального тромболизиса тенектеплазой у больных с ИМСПST общепрофильными врачебными и фельдшерскими бригадами с использованием метода кардиотелеметрии.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ эффективности и безопасности усовершенствованной двухэтапной схемы применения догоспитального тромболизиса тенектеплазой у 66 (49 мужчин и 17 женщин) больных с ИМСПST общепрофильными врачебными и фельдшерскими бригадами с использованием метода кардиотелеметрии в возрасте от 31 до 81 года.

Показаниями для проведения догоспитального тромболизиса при ИМСПST явились: появление ангинозных болей в грудной клетке в течение 6 ч в сочетании с электрокардиографическими признаками ИМСПST: подъем сегмента ST≥0,1 mV как минимум в двух последовательных грудных отведениях, или в двух отведениях от конечностей, или появление бло кады левой ножки пучка Гиса, а также высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1–V4 с направленным вверх зубцом T.При проведении догоспитального тромболизиса учитывались общепринятые противопоказания к ТЛТ при ИМСПST.

Эффективность ТЛТ оценивалась через 90 мин после введения тенектеплазы по динамике клинических и электрокардиографических признаков ИМСПST. ТЛТ считалась эффективной при устранении или уменьшении болевого синдрома, сохранении или восстановлении гемодинамической стабильности, снижении сегмента ST на ЭКГ более чем на 50% от исходного уровня в отведении, где его подъем был максимальным, снижении сегмента ST на изолинию («прерванный ИМ»).

При анализе данных рассчитывались показатели: время «симптом–игла» и время от момента прибытия общепрофильной бригады СМП на вызов до начала проведения ТЛТ (время «дверь–игла»).

В ходе проведения ТЛТ оценивались побочные эффекты, анализировались осложнения ИМ и следующие исходы: смерть пациента в присутствии бригады СМП, смерть пациента в течение суток (досуточная летальность) и смертность в течение 30 дней.

Базисная терапия ИМСПST на догоспитальном этапе, согласно национальным рекомендациям, включала пероральный прием ацетилсалициловой кислоты – 250 мг (разжевать), клопидогрела – 300 мг (пациентам моложе 75 лет) и 75 мг (пациентам 75 лет и старше), внутривенное введение болюсом гепарина – 60 ЕД/ кг (но не более 4000 ЕД). Тенектеплаза вводилась внутривенно болюсом в дозах, определяемых массой тела пациента: 30 мг при массе тела менее 60 кг, 35 мг – при 60–70 кг, 40 мг – при 70–80 кг, 45 мг – при 80–90 кг, 50 мг – при более 90 кг. Кроме того, по показаниям пациенты получали нитраты, β-адреноблокаторы, наркотические анальгетики.

Результаты

При проведении догоспитального тромболизиса тенектеплазой больным с ИМСПST общепрофильными бригадами СМП среднее время «симптом–игла» составило 1 ч 58 мин (от 45 мин до 5 ч 20 мин), среднее время «дверь–игла» – 16мин (от 10 до 70 мин). При проведении ТЛТ общепрофильными бригадами выигрыш во времени до начала лечения составил в среднем 40 мин. Эффективная ТЛТ была зарегистрирована у 34 (51,5%) пациентов, из них «прерванный ИМ» – у 12 (18,2%).

Результаты анализа эффективности ТЛТ в зависимости от времени «симптом–игла» представлены в таблице. Эффективная ТЛТ при проведении догоспитального тромболизиса специализированными бригадами наблюдалась в 52,8% случаев, «прерванный ИМ» – в 17,4%.

Ни в одном случае на догоспитальном этапе не отмечено аллергических реакций и развития тяжелых, жизнеугрожающих кровотечений при введении тенектеплазы.

Реперфузионные нарушения ритма были зарегистрированы у 6 (9,1%) пациентов в среднем на 20–25-й минуте после проведения ТЛТ: в 5 случаях наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, купировавшиеся спонтанно и в 1 случае (после передачи пациента кардиологической бригаде) зарегистрировано развитие фибрилляции желудочков с эффективной электроимпульсной терапией.

В 1 случае произошло восстановление атриовентрикулярной проводимости на фоне исходной полной атриовентрикулярной блокады при нижнем ИМСПST.

Летальный исход в присутствии бригады наступил в 1,5% (1 случай) после передачи пациента кардиологической бригаде на фоне развития и прогрессирования острой левожелудочковой недостаточности, связанной со значительным объемом некроза сердечной мышцы.

При проведении ТЛТ специализированными бригадами смертельные исходы в присутствии бригады составили 2,4%, досуточная летальность – 3,3%. Смертность в течение 30 дней в группе пациентов с проведенной на догоспитальном этапе ТЛТ составила 4,5%.

При анализе не было получено достоверных отличий ни по эффективности и безопасности, ни по показателям летальности и смертности при проведении догоспитального тромболизиса фельдшерскими в сравнении с общепрофильными врачебными бригадами.

Учитывая строгое соблюдение регламента проведения ТЛТ и одинаковую оснащенность фельдшерских и врачебных общепрофильных бригад медикаментами и оборудованием, предполагается, что различия, даже при значительном увеличении наблюдений, не будут статистически значимыми.

Таким образом, результаты ретроспективного анализа показали, что эффективность и безопасность применения препарата т енектеплаза для проведения до госпитального тромболизиса больным с ИМСПST врачами и фельдшерами общепрофильных бригад при использовании метода телекардиометрии не отличались от таковых при проведении догоспитального тромболизиса специализированными бригадами.

Прогрессивное уменьшение процента эффективности ТЛТ связано с удлинением времени «симптом–игла». ТЛТ, проводимая общепрофильными бригадами СМП, не только не увеличивала показатели летальности в присутствии бригады, досуточной летальности и смертности в течение 30 дней, а обеспечивала значительное сокращение времени до начала ТЛТ, что может значительно улучшить прогноз больных с ИМСПST .

Результаты проведенного анализа согласуются с концепцией максимально раннего проведения тромболизиса не только врачамикардиологами, но и врачами и фельдшерами общепрофильных бригад (в зарубежных исследованиях – врачами общей практики и парамедиками).