Профилактика инсульта в клинической практике

Всовременной медицине термин «инсульт» (с ударением на втором слоге, от лат. insultare – припадок) означает внезапное или быстропрогрессирующее очаговое нарушение функции головного мозга, которое характеризуется дефектом произвольной двигательной активности человека, в том числе и речи, а также органов чувств – зрения и слуха. Статистика последних лет показала большую распространенность данного заболевания. Так, в 1995 г. в мире от ишемии мозга погибли 4,6 млн человек. В США острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) развивается каждые 40 с.

Вся информация на данной странице представлена в полном соответствии с миссией нашей организации АНО"Аритм". Мы созданы для того, чтобы развивать информационные технологии помощи инвалидам и маломобильным гражданам. Представленная информация помогает инвалидам и маломобильным гражданам жить с их недугами, а также способствует профилактике заболеваний, могущих привести к инвалидности.

Инсульт, приводящий к серьезному неврологическому дефициту, занимает 3-е место среди причин смерти и стойкого нарушения трудоспособности. В развитых странах он встречается ежегодно у 3–5 жителей из 1000 живущих в возрасте от 45 до 84 лет. По данным Американской ассоциации сердца (ААС), в США инсульт встречается у 5,8% лиц старше 18 лет. Частота инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) увеличивается с возрастом . В группе лиц до 65 лет инсульты встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. У более пожилых лиц равновесие между женщинами и мужчинами восстанавливается и по абсолютному количеству инсультов в мире лидерами являются женщины, так как средняя продолжительность их жизни больше, чем у мужчин. В течение первого месяца смертность от инсульта составляет 57% и уменьшается до 14% в отдаленные сроки. В то же время, по данным ААС, в отдаленный период смертность от инсульта немного нарастает, что, вероятно, зависит и от возраста пациента. В России официально регистрируется «цереброваскулярная болезнь», смертность от которой в 2 раза выше, чем в Европе, и в 8 раз выше, чем в Америке. В ост рый период заболевания смертность от инсульта в РФ составляет 35%.

Частота встречаемости инсульта возрастает в зависимости от возраста. Так, в возраст от 55 до 64 лет инсульт поражает 11% человек, а от 80 до 85 лет – 40% (ААС, 2008 г.).

Смертность после первого инсульта в зависимости от возраста в первый год у лиц моложе 40 лет составляет 21% у мужчин и 24% у женщин, а в возрасте старше 70 лет от инсульта погибают 24% мужчин и 27% женщин. После первого инсульта в течение 5 лет погибают 47% мужчин и 51% женщин моложе 40 лет, а также 58% мужчин и 58% женщин, у которых инсульт возник после 70 лет (ААС, 2008 г.).

Нарушение мозгового кровообращения является одной из ведущих причин инвалидизации взрослого населения. На его долю приходится 80% частичной и 10% полной нетрудоспособности [4]. В России к труду после перенесенного инсульта возвращается только каждый четвертый пациент [3]. Повторные ишемические инсульты, частота развития которых составляет от 13 до 28% в течение 5 лет, также являются очень частой причиной инвалидизации больных [1]. Экономические затраты (прямые и косвенные) на лечение инсульта огромны. В США только за 2008 г. они составили 65,5 млрд дол.

Анализ причин ОНМК показывает, что почти в 60–65% случаев оно вызывается атеротромбозом, который может развиваться в участках дуги аорты, в области общей и внутренней сонных артерий. Такая патология классифицируется в качестве «некардиоэмболических» инсультов. В 15–18% случаев инсульт вызывается тромбоэмболией в область сосудов головного мозга из полостей сердца, что обозначается как «кардиоэмболический» инсульт [5]. Эмболы отрываются от тромбов различной локализации. Они могут образовываться в полостях сердца при их расширении (аневризма сердца, дилатационная кардиомиапатия и пр.), при повреждении стенок сердца, как бывает при обширном переднем инфаркте миокарда. Тромбы часто формируются в ушках предсердий при мерцательной аритмии, а также на поверхности клапанов при ревматических пороках и наличии искусственных клапанов. В связи с этим проблема профилактики инсультов должна рассматриваться в качестве междисциплинарной, а не «чисто неврологической» проблемы, так как с ней встречаются врачи любой специальности. Так, лечением больных с мерцательной аритмией в первую очередь занимаются кардиологи и врачи обшей практики, и в большинстве случаев пациенты наблюдаются этими врачами задолго до момента развития ОНМК. И именно эти врачи должны проводить правильную и своевременную профилактику, которая должна не допустить развития инсульта. Протезированием клапанов сердца занимаются хирурги, следовательно, именно они первыми должны назначить таким пациентам необходимые препараты, предотвращающие образование тромбоэмболов. Каждый врач должен знать о том, что наличие атеротромботического поражения артерий одного органа является доказанным предсказателем вероятности возникновения артериального поражения иной локализации. Так, по данным P.Amarenco и Ph.Steg (2008 г.), частота атеротромботического поражения коронарных артерий у лиц с ишемическим инсультом составила 80%. Результаты исследования REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), включившего 19 000 пациентов, показали, что у 40% больных, перенесших инсульт, выявлялось поражение артерий сердца или нижних конечностей. Это говорит о том, что с атеротромбозом сонных артерий до возникновения инсульта встречались и кардиологи, и терапевты, и сосудистые хирурги.

К развитию инсульта приводят такие факторы риска, как артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение, малоподвижный образ жизни. В связи с этим одним из основных направлений профилактики инсульта является соблюдение здорового образа жизни. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) для этого должны соблюдаться определенные правила. Для профилактики инсульта рекомендуется избегать курения табака, ежедневная физкультура в течение не менее 30 мин, ежедневное наличие в рационе фруктов и овощей, поддержание уровня артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст., а показателя общего холестерина менее 5 ммоль/л, иметь индекс массы тела менее 25 кг/м2, а уровень глюкозы крови ниже 6 ммоль/л..

Основным способом вторичной профилактики инсульта является применение противотромботических препаратов. Лекарственная профилактика ОНМК должна быть различной в зависимости от возможных причин его возникновения.

Профилактика "некардиоэмболических" нарушений мозгового кровообращения

Так как главной причиной развития «некардиоэмболического» ишемического инсульта или ТИА являются атеротромбоз в бассейне сонной артерии, дуги аорты, то для предотвращения ОНМК наиболее эффективными являются хирургическая коррекция сосудистого дефекта и лечение препаратами, угнетающими функцию тромбоцитов, к которым рекомендуется добавлять статины. В настоящее время доказана эффективность предупреждения развития ишемии мозга при назначении следующих препаратов: аспирина, тиклопидина, клопидогреля, а также комбинации малых доз аспирина с дипиридамолом. Впервые профилактическое действие аспирина показано W.Fields и соавт. в 1977 г. В дальнейшем оно было подтверждено в исследованиях SALT (Swedish aspirin low Dose Trial, 1991 г.) и UK-TIA Study Group (1991 г.). В первом случае аспирин в дозе 75 мг/сут уменьшил риск рецидивов ОНМК на 18% у больных с ТИА и малыми инсультами, у которых симптоматика ишемии сохранялась в течение месяца. Во втором исследовании у подобных пациентов прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) снизил риск повторных эпизодов ОНМК, инфаркта миокарда и смерти также на 18%. Метаанализ проведенных исследований, который включил 41 325 пациентов с инсультами, получавшими антитромбоцитарные агенты, показал, что число лиц с ранними рецидивами инсульта среди каждых 1000 леченых аспирином уменьшалось на 7 человек, а количество смертей – на 13, в то же время число внутричерепных кровоизлияний увеличилось на 2.

Аспирин уменьшает частоту развития ОНМК у людей с риском его развития. Однако эффективность данного лекарственного средства при этом сопоставима с развитием осложнений. Другой метаанализ, включивший 15 342 человека и изучавший эффективность первичного предотвращения ОНМК у женщин, показал, что аспирин уменьшает относительный риск всех сердечно-сосудистых эпизодов на 12%, а инсультов на 17% [10]. В то же время следует знать, что, по данным другого метаанализа 5 исследований, посвященных первичной профилактике ОНМК, применение АСК привело к снижению относительного риска всех сердечно-сосудистых эпизодов на 15%, общей смертности на 6%, однако прием аспирина приводит и к повышению риска кровотечений на 69%. В связи с этим в настоящее время длительным прием аспирина с целью первичной профилактики ОНМК рекомендуется лишь пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний

Эффективность дипиридамола и АСК как в комбинации, так и в качестве монотерапии оценивали в семи исследованиях начиная с 1982 г. При этом испытывали разные дозы как АСК (от 50 до 1300 мг/сут), так и дипиридамола (от 150 до 400 мг/сут). Ранние лекарственные формы дипиридамола обладали малопредсказуемым антиагрегационным эффектом, поскольку характеризовались различной всасываемостью в организме человека. Появление в клинической практике препарата дипиридамола с медленным выделением вещества решило данную проблему. Изучение такого лекарственного средства, назначаемого вместе с аспирином, проводили в исследованиях ЕSPS-1,2 (European Stroke Prevention Study), ESPRINT, PRoFESS. Испытание ЕSPS-1 (Evropean Stroke Prevention Study, 1987–1990 гг.) показало, что комбинация данного препарата с аспирином привела к снижению риска повторного инсульта на 38,1% и сокращение летальности на 30,6%. В исследование ЕSPS-2 (1989–1995 гг.) были включены 6602 пациента, перенесших инсульт или ТИА. Двухразовый прием 200 мг дипиридамола вместе с 25 мг аспирина привел к снижению частоты повторного инсульта на 37%, а ТИА на 35,9%. Использование одного аспирина или одного дипиридамола в аналогичных дозах снизил риск инсультов на 18,1 и 16,3,% а ТИА на 24,4 и 20,1% соответственно. Исследование ESPRINT (2006 г.) также показало эффективность данной комбинации, но оно не было слепым.

Тиклопидин в сравнении с аспирином изучали в исследованиях TASS (Ticlopidin Aspirin Stroke Study, 1989г.) и CAST (Canadian American Ticlopidin Study, 1989 г.) вместе с плацебо. Результаты показали, что действие данного антитромбоцитарного препарата эффективнее, чем плацебо, но тиклопидин давал больше побочных явлений.

Другой представитель тиенопиридинов – клопидогрель – зарекомендовал себя лучше, чем тиклопидин. Результаты исследования СAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin Patients at Risk of Ischemic Events, 1996г.) показали, что клопидогрель, так же как и аспирин, уменьшал риск повторных инсультов на 26%. Частота рецидивов заболевания в группе лиц, получавших АСК, составила 5,83%, а у больных, леченных клопидогрелем (плавикс), – 5,32% в год. При этом клопидогрель был более эффективен у больных, которые имели сопутствующие заболевания, такие как атеротромбоз нижних конечностей и сахарный диабет. Частота серьезных геморрагических осложнений была ниже при приеме клопидогреля. Данное исследование показало, что в группах пациентов с низким риском развития рецидивов эффективность действия препаратов была приблизительно одинаковой, а в группе лиц высокого риска лучшие результаты получены при использовании клопидогреля. Исследование CURE (The Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent Events, 2001 г.) характеризовалось тем, что больные с острым коронарным синдромом без подъема интервала STполучали одновременно и клопидогрель (300 мг одномоментно, далее по 75 мг ежедневно), и аспирин (75–350 мг в сутки). Анализ результатов, полученных после 9-месячного наблюдения за больными, показал, что комбинация аспирина с клопидогрелем приводит к снижению риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта на 20% по сравнению с приемом только одного аспири на. Исследования CARESS (2005 г.) и MATCH тоже были посвящены вопросу эффективности применения аспирина и клопидогреля при ишемической болезни мозга. Результаты первого показали, что использование комбинированной терапии данными препаратами для предотвращения церебральной ишемии, источником которой служил стеноз сонных артерий, оказалось более эффективным, чем лечение одной АСК. В исследование MATCH (Management of Athero-thrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent TIA or IS, 2004 г.) были включены 7599 пациентов с высоким риском развития ТИА или инсультов, имеющих дополнительные факторы риска, такие как предыдущие ишемические атаки мозга, перенесенные инфаркты миокарда, стенокардия напряжения, сахарный диабет или симптоматический атеротромбоз сосудов конечностей. Период наблюдения составил 18 мес. Больные получали клопидогрель или комбинацию данного препарата с аспирином или плацебо. Результаты этого исследования показали, что комбинированное применение аспирина и клопидогреля привело, с одной стороны, к незначительному уменьшению количества ишемических состояний, но при этом было отмечено увеличение частоты кровотечений.

Изучение действия клопидогреля в качестве первичного профилактического агента мозговой ишемии также было осуществлено в исследовании CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Rick and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance), 2005 г.. Оценивали действие аспирина и клопидогреля или аспирина и плацебо. Оказалось, что действие данных препаратов по предотвращению инсульта у больных с факторами риска было приблизительно одинаково, в то же время комбинация препаратов оказалась более эффективна, чем монотерапия, в предотвращении рецидивов мозговых атак. На фоне комбинированной терапии увеличивалось количество кровотечений.

Метаанализ 24 исследований, объединивший 42 668 больных, показал преимущество комбинации (25 мг 2 раза в стуки) аспирина и дипиридамола с медленным высвобождением вещества (200 мг 2 раза в сутки) перед клопидогрелем (75 мг/сут) [21]. Прямое сравнение данных видов вторичной профилактики инсультов было сделано в исследовании PRoFESS (the prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Stroke), которое опубликовано в 2008 г. Оно включало 20 332 пациента, перенесшего ишемическую атаку мозга, за которым велось наблюдение в течение 2,5 года. Эффективность данных методов лечения оказалась приблизительно одинаковой. Повторный инсульт встречался у 9,0% лиц, которые получали дипиридамол вместе с аспирином, и у 8,8% больных, применявших клопидогрель.

Эффективность применения антитромбоцитарных препаратов для предотвращения инсультов или ТИА определена и в метаанализе Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002 г.), который анализировал результаты 287 исследований, охвативших 135 000 больных. Результаты этой работы показали, что применение антитромбоцитарных препаратов уменьшало количество инсультов на 25%, а смертность от сердечно-сосудистых причин на 15%.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2004 г.) и Американского колледжа грудных врачей (2008 г.) для профилактики повторных инсультов или ТИА, вызванных атеротромбозом, рекомендуется использовать следующие лекарственные препараты: аспирин 75–150–325 мг/сут, комбинации аспирина (25 мг) с дипиридамолом медленного всасывания (200 мг 2 раза в день), клопидогрель (75 мг/сут – поддерживающая доза).

Аспирин, являясь эффективным и наиболее доступным препаратом, к сожалению, часто вызывает развитие гастропатий. Существуют различные формы АСК, которые вызывают данное осложнение в меньшей степени. Наиболее безопасным из их, по данным З.С.Баркагана, оказывается Кардиомагнил, препарат компании «Никомед». Данное лекарственное средство представляет собой комбинацию АСК в дозе 75 и 150 мг с антацидом – гидрооксидом магния. При этом антацид не влияет на противотромботическую эффективность аспирина. Сочетание эффективности и хорошей переносимости данного препарата позволяет пациентам длительно принимать Кардиомагнил, что необходимо при проведении профилактики повторных ишемий мозга.

Антиагреганты необходимо применять постоянно для профилактики ишемических инсультов, связанных с атеросклерозом аорты или произошедших на фоне открытого овального окна, а также при асимптоматическом и рецидивирующем стенозе сонных артерий.

Пациентам с рецидивирующими артериальными тромбоэмболиями, которые возникают даже при применении аспирина и других антитромбоцитарных препаратов, показано профилактическое назначение оральных антикоагулянтов (ОАК; варфарин) с поддерживанием показателя международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0–3,0 ед.

Профилактика кардиоэмболических ишемий головного мозга

У лиц, страдающих мерцанием предсердий, тромбоэмболическая ишемия головного мозга имеет место ежегодно у 4,5% больных. У пациентов с синусовым ритмом системные тромбоэмболы могут происходить из пристеночного тромба левого предсердия и левого желудочка, протезированного и кальцинированного клапана, а также из клапанов, пораженных при септическом эндокардите.

Выделяют 3 степени риска развития системных кардиогенных эмболий. Высокий риск развития системных кардиогенных эмболий имеют лица с ревматическими пороками клапанов сердца. Он наиболее высок при наличии митрального стеноза, а также у лиц, имеющих мерцательную аритмию–фибрилляцию предсердий, как постоянную, так и пароксизмальную, и тромбоэмболии в анамнезе. Также высокий риск развития инсульта имеют лица с протезами клапанов сердца, как механиче скими, так и биопротезами митрального клапана. При наличии последних тромбоэмболии в мозг особенно часты в первые 3 мес после операции. Мерцательная аритмия, системные эмболии в анамнезе и наличие внутрисердечного тромба увеличивают вероятность тромбоэмболий у лиц с протезированными клапанами сердца. К этой же категории относятся лица, имеющие пристеночный тромб левого желудочка, появившийся в результате острого инфаркта миокарда или же аневризмы левого желудочка. Средний риск развития системных кардиогенных эмболий имеют лица с дилатационной кардиомиопатией, неревматическими пороками клапанов сердца при наличии мерцания предсердий, а также лица с застойной сердечной недостаточностью. Низкий риск развития системных кардиогенных эмболий имеют лица с неосложненным инфарктом миокарда, гипертрофической кардиомиопатией и пролапсом митрального клапана.