Сердечно-сосудистые заболевания

Атеросклероз коронарных сосудов и дислипидемии предрасполагают к возникновению ишемии миокарда и повышению риска аритмий.

Вся информация на данной странице представлена в полном соответствии с миссией нашей организации АНО"Аритм". Мы созданы для того, чтобы развивать информационные технологии помощи инвалидам и маломобильным гражданам. Представленная информация помогает инвалидам и маломобильным гражданам жить с их недугами, а также способствует профилактике заболеваний, могущих привести к инвалидности.

Аритмии

Атеросклероз коронарных сосудов и дислипидемии предрасполагают к возникновению ишемии миокарда и повышению риска аритмий.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.

В исследовании AVID у пациентов с ИБС и имплантированными кардиовертерами– дефибрилляторами при лечении статинами наблюдалось достоверное снижение частоты фибрилляции желудочков или ЖТ. По данным исследования MADIT-CRT у пациентов с неишемической кардиомиопатией, принимавших статины, риск ЖТ/фибрилляции желудочков был ниже на 77% и на 46% уменьшилось число разрядов имплантированного кардиовертера-дефибриллятора. У пациентов, ранее принимавших статины при остром коронарном синдроме, риск ФП, ЖТ, фибрилляции желудочков, остановки сердца был ниже, по сравнению с пациентами, не принимавшими статины (GRACE).

В группе пациентов с ФП прием липидснижающих препаратов ассоциировался со снижением общей смертности на 23%, сердечно-сосудистой смертности — на 29%, ишемических инсультов — на 44% (AFFIRM). По данным исследования JUPITER повышение С-реактивного белка > 2 мг/л сопровождалось увеличение риска ФП, а прием розувастатина в дозе 20 мг/сут снизил риск аритмии. В то же время, мета-анализ длительных и больших исследований статинов не показал снижение риска рецидивов ФП (Rahimi K. et al., 2011; SPARCL). НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты по данным мета-анализа не снижали риск ЖТ у пациентов с ИКД и ФП.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, фибраты.

Никотиновая кислота повышает риск предсердных аритмий и при тяжелых, часто рецидивирующих формах аритмии противопоказана. В одном из исследований гемифиброзил увеличил частоту ФП. Комбинированная терапия Сочетание статинов (особенно симвастатина в дозе > 20 мг/сут) и амиодарона заметно повышает риск рабдомиолиза (FDA).

Такой эффект объясняют подавлением активности цитохрома P450 3A4, участвующим в метаболизме статинов, амиодароном. Среди факторов, повышающих риск рабдомиолиза, отмечают возраст > 65 лет, ПН, гипотиреоз.

Амиодарон может повысить концентрацию аторвастатина в плазме крови, а также увеличить уровень холестерина ЛПНП (AHA/ACC, 2014). Ишемическая болезнь сердца У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey дислипидемия выявлена в 58% случаев. Пациентам с ИБС показана интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: статины. По данным исследования 4S симвастатин при легкой или умеренной гиперхолестеринемии у больных со стенокардией или перенесенным ИМ снизил риск коронарной смерти и ИМ на 55%. Профилактическая эффективность правастатина при ИБС и гиперхолестеринемии была подтверждена в исследованиях PLAC I, REGRESS и LIPID. Даже при нормальном уровне холестерина в крови в исследовании CARE правастатин снизил частоту несмертельного ИМ и смертность от ИБС на 24% у больных с перенесенным ИМ. В исследовании Heart Protection Study у пациентов с ИБС назначение 40 мг симвастатина снизило летальность и частоту сердечно-сосудистых осложнений независимо от уровня холестерина (даже при уровне общего холестерина < 5 ммоль/л и холестерина ЛПНП < 3 ммоль/л). Атровастатин, назначенный пациентам с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардии, ИМ без подъема ST) в течение 4 мес., снизил частоту рецидивов ишемии миокарда, требующей госпитализации, в исследовании MIRACL. Однако по данным Кокрейновского мета-анализа нескольких исследований назначение статинов в первые 14 дней ИМ не снизило риска смерти, ИМ или инсульта (Cochrane Reviews, 2011). В исследовании UCSD Statin Study показан умеренный (– 2,4 – 2,8 мм рт. ст.), но достоверный, антигипертензивный эффект статинов. Добавление статинов к антагонистам кальция существенно снижает частоту коронарного спазма, индуцированного ацетилхолином, по сравнению с лечением одними антагонистами кальция. Симвастатин в дозе 80 мг/сут снизил риск контраст-индуцированной нефропатии, при проведении чрескожного коронарного вмешательства, по сравнению с дозой 20 мг/сут.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, фибраты, эзетимиб.

Эффективность остальных липиднормализующих препаратов для вторичной профилактики ИБС доказана не так убедительно, как у статинов. В исследовании Coronary Drug Project никотиновая кислота снизила риск повторного ИМ. По данным трех ангиографических исследований (FATS, HATS, CLAS) никотиновая кислота в комбинации с другими гиполипидемическими средствами замедляет прогрессирование атеросклероза. У пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП гемифиброзил снизил частоту нефатального ИМ и коронарной смерти в исследовании VA-HIT. Однако этот позитивный эффект не был подтвержден в остальных крупных исследованиях фибратов (Coronary Drug Project, BIP). По данным мета-анализа исследований фибраты могут снизить риск коронарных событий, но не влияют существенно на риск смерти и инсульта (Jun M. et al., 2010). Реваскуляризация ИБС Лечение высокими дозами статинов статинами позволяет существенно снизить риск перипроцедурных осложнений при коронарных вмешательствах (Tentzeris I . et al., 2014; PRIMITIVE; NAPLES II). После коронарного шунтирования интенсивная гиполипидемическая терапия высокими дозами аторвастатина (80 мг/сут) снизила риск сердечно-сосудистых событий и повторных реваскуляризаций по сравнению с низкими дозами (10 мг/сут) (TNT). Особенности диагностики инфаркта миокарда Статин-индуцированная миопатия повышает уровень КК. Поэтому для диагностики ИМ нужно ориентироваться на более специфичные маркеры некроза миокарда (креатинкиназа МВ, тропонины). Комбинированная терапия Ранолазин в два раза повышает концентрацию в плазме симвастатина и его активных метаболитов. Холестирамин снижает всасывание жирорастворимого витамина К, что может привести к повышению риска кровотечений при сочетании с антикоагулянтами и дезагрегантами. Пропранолол снижает биодоступность правастатина и ловастатина на 20%, возможно вследствие снижения печеночного кровотока, но не влияет на биодоступность флувастатина.

Аспирин, как и другие ингибиторы простагландина, ослабляет гиперемию, вызванную никотиновой кислотой вследствие вазодилатации. В длительных клинических исследованиях не доказано снижение эффекта клопидогрела при лечении статинами (CHARISMA, CREDO). Гемифиброзил, симвастатин и аторвастатин (но не питавастатин и правастатин) ингибируют фермент CYP3A4 и повышают риск гастроинтестинальных кровотечений на 88, 46 и 39% соответственно у пациентов, принимающих варфарин, по данным регистра Medicaid, включившего более 350000 пациентов. Ишемический инсульт Транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты чаще всего развиваются при атеросклеротическом поражении экстрацеребральных сосудов. В то же время связь дислипидемии и частоты сосудистых мозговых осложнений в настоящее время недостаточно изучена. Сниженный уровень холестерина ЛПВП ассоциируется с повышенным риском инсультов в исследовании Northern Manhattan Stroke Study. ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины. По данным исследований CARE и LIPID правастатин снижал частоту негеморрагического фатального и нефатального инсульта у пациентов с ИБС при нормальном и повышенном уровне холестеринемии. В исследовании HPS показано, что симвастатин уменьшал риск инсульта независимо от исходного уровня холестерина ЛПНП. В то же время при отсутствии ИБС или высокого риска сосудистых заболеваний частота инсульта не понижалась. У пациентов после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта принимавших аторвастатин в дозе 80 мг/сут снизился на 16% (2% абсолютно) риск фатального и нефатального инсульта, на 20% (3,5% абсолютно) сердечно-сосудистых событий, но общая смертность не изменилась (SPARCL). Результаты ретроспективного наблюдения в течение 44 мес. за 794 пациентами после первого инсульта показало снижение риска повторного инсульта на 39%, а смертности на 78% (Athenian Stroke Registry).

По данным мета-анализа исследований по вторичной профилактике летальность пациентов после ишемического инсульта при лечении статинами снизилась, однако это снижение произошло за счет уменьшения частоты фатальной ИБС, а не инсультов (Cochrane Review, 2009). Важно учитывать природу инсультов, т.к. лечение дислипидемии статинами после геморрагического инсульта не только не снижает риски катастроф, но может даже повысить последние. Эксперты международных обществ при наличии дислипидемии у пациентов после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта рекомендуют статины для снижения уровня холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Статины показаны даже если нет дислипидемии, но предполагается атеросклеротическая природа острого нарушения мозгового кровообращения. НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, секвестранты желчных кислот, фибраты, эзетимиб. Профилактический эффект других липиднормализующих препаратов у пациентов после ишемического инсульта изучен недостаточно. Гемифиброзил снизил частоту инсультов у пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП, но после коррекции других факторов риска результаты оказались недостоверными (VA-HIT). Прием ниацина ассоциировался со снижением частоты цереброваскулярных событий в Coronary Drug Project. Добавление эзетимиба к симвастатину, несмотря на большее снижение уровня холестерина ЛПНП, не повлияло существенно на динамику толщины сонной артерии (ENHANCE).

Сердечная недостаточность

При СН снижается уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП по сравнению с пациентами без СН. Низкий уровень общего холестерина ассоциируется с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, госпитализаций в связи с декомпенсацией СН (EVEREST). Снижение холестерина с помощью статинов уменьшает на 9–45% риск развития СН у пациентов с ИБС, а также частоту госпитализации по поводу сердечной декомпенсации.

Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили эффективность лечения розувастатином пациентов с тяжелой СН III–IV ФК, в том числе при ишемической кардиомиопатии (CORONA, GISSI-HF). По данным мета-анализа исследований прием аторвастатина, в отличие от розувастатина, ассоциировался со значительным уменьшением общей смертности (– 61%), госпитализаций с декомпенсацией СН (– 70%) и повышением ФВЛЖ (Michael J.L. et al., 2009; TNT, 2007).

В отличие от рандомизированных исследований, прием статинов пациентами в реальной жизни при длительном наблюдении ассоциировался со значительным снижением смертности независимо от природы СН (Gastelurrutia P. et al., 2012). У 20–40% пациентов, принимающих статины, развивается мышечная утомляемость, которая характерна для СН, а также возможно появление хронического кашля (Golomb B.A. et al., 2012; Psaila M. et al., 2012).

Статины могут снизить риск венозных тромбоэмболий, частота которых существенно возрастает при СН (JUPITER, 2009; Squizzato A. et al., 2010; Cochrane Reviews, 2011; Biere-Rafi S. et al., 2013). После трансплантации сердца для снижения риска васкулопатии трансплантанта, отторжения трансплантанта и риска злокачественных новообразований используют статины.